目的 探討對(duì)常規(guī)體外受精(IVF)周期受精*失敗患者，于受精后18～20 h行補(bǔ)救卵胞漿內(nèi)單精子注射 (ICSI)的臨床價(jià)值。方法 2004年1月至2009年12月我院生殖中心常規(guī)IVF受精*失敗周期44例，于受精后18～20 h行補(bǔ)救ICSI。解凍復(fù)蘇補(bǔ)救ICSI受精卵的胚胎，共移植2個(gè)周期。

    結(jié)果 在44例常規(guī)IVF*未受精周期中，獲卵374個(gè)，補(bǔ)救ICSI 的MII卵201個(gè)，正常受精的MII卵127個(gè)，獲48個(gè)胚胎，7例臨床妊娠，健康新生兒7名，1例單胎妊娠繼續(xù)妊娠中，胎兒情況良好。解凍復(fù)蘇補(bǔ)救ICSI受精卵2周期，結(jié)果1例妊娠，單胎，于孕早期流產(chǎn)。ELISA試劑盒

    結(jié)論 對(duì)常規(guī)IVF受精*失敗周期，于受精后18～20 h行補(bǔ)救ICSI可作為常規(guī)IVF受精失敗的有效補(bǔ)救措施。

【關(guān)鍵詞】  體外受精;受精失敗;卵胞漿內(nèi)單精子注射;妊娠率

    常規(guī)體外受精胚胎移植周期中，由于卵母細(xì)胞和精子內(nèi)在的結(jié)構(gòu)和功能缺陷、精卵結(jié)合障礙、卵膜融合等過程存在問題，常有一些周期存在受精*失敗的情況，具體原因在每一個(gè)受精失敗周期中是不同的。近年來有報(bào)道在常規(guī)體外受精(IVF)失敗后行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI) 補(bǔ)救，有獲得可移植胚胎可能，可以獲得妊娠，可減少取消周期比例。為了避免取消此次常規(guī)IVF治療周期，爭(zhēng)取為患者獲得一次受孕的機(jī)會(huì)，我中心采取了對(duì)常規(guī)IVF中*受精失敗的卵母細(xì)胞，在受精后18～20 h實(shí)施ICSI補(bǔ)救，對(duì)常規(guī)IVF*受精失敗進(jìn)行彌補(bǔ)。

    本文回顧性分析我院生殖中心2004年1月至2009年12月對(duì)常規(guī)IVF周期受精*失敗的44個(gè)周期, 于受精后18～20h行補(bǔ)救ICSI，作為一種常規(guī)的治療選擇，獲得臨床妊娠，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

    于2004年1月至2009年12月在我中心實(shí)施IVFET治療的周期中，選擇44個(gè)*受精失敗的常規(guī)IVF治療周期，于受精后18～20 h將未受精的卵實(shí)施補(bǔ)救ICSI。其中常規(guī)受精*失敗后行補(bǔ)救ICSI共44個(gè)周期，其新鮮胚胎移植周期共31個(gè)，解凍補(bǔ)救ICSI受精卵胚胎，共移植2個(gè)周期。不孕病因包括雙側(cè)輸卵管阻塞29例，子宮內(nèi)膜異位癥7例，男方少弱精子癥8例。

1.2 方法

    1.2.1 超排卵方案 采用控制性超排卵(COH)方法，常規(guī)長(zhǎng)方案或短方案[1]，使用藥物為達(dá)菲林(Diphereline,益普生,天津)，注射用重組人促卵泡激素(GonalF,雪蘭諾,瑞士)，注射用尿促卵泡激素(麗申寶，麗珠集團(tuán))注射用尿促性素(樂寶得，麗珠集團(tuán))，注射用絨促性素(HCG，麗珠集團(tuán))或(Profasi 雪蘭諾,瑞士)。

    1.2.2 取卵 卵泡充分生長(zhǎng)發(fā)育至成熟(超聲實(shí)時(shí)顯像見雙卵巢內(nèi)有1個(gè)以上卵泡直徑> 18 mm或2個(gè)以上卵泡直徑17 mm) 時(shí)，當(dāng)天晚上注射HCG 10 000 IU或Profasi 250 μg,注射后的36～37 h，行經(jīng)陰道B 超引導(dǎo)下取卵術(shù)回收卵母細(xì)胞。

     1.2.3 卵母細(xì)胞的處理 于常規(guī)IVF精卵相遇后16～18 h，機(jī)械法去除顆粒細(xì)胞，在倒置顯微鏡(×400)下觀察受精情況。對(duì)受精*失敗患者經(jīng)患者同意后，立即使用取卵當(dāng)日處理好的精子對(duì)MII期卵母細(xì)胞行補(bǔ)救ICSI。

     1.2.4 精液處理 采用密度梯度離心法制備精子，調(diào)整精子密度為(5～8)×105/mL。

     1.2.5 補(bǔ)救ICSI后觀察 補(bǔ)救ICSI后18～20 h觀察受精情況，選取含雙原核及第二極體的正常受精卵繼續(xù)培養(yǎng)24 h，選擇胚胎(補(bǔ)救ICSI后48h觀察受精卵分裂的情況，卵裂速度正常、卵裂球大小均一或大致均一、卵裂球數(shù)目均等或大致均等、碎片≤20% 、胞漿飽滿、質(zhì)地均勻或大致均勻的胚胎定為胚胎。)2～3個(gè)進(jìn)行宮腔內(nèi)移植。ELISA試劑盒

     1.2.6 臨床妊娠證實(shí) 患者于取卵后開始黃體功能支持，于胚胎移植后14～16 d留晨尿測(cè)尿HCG，陽(yáng)性者移植后4周行B超檢查，B超見妊娠囊和胚胎原始胎心搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠。

2 結(jié)果

     常規(guī)IVF治療周期*受精失敗44個(gè)周期，共獲卵374個(gè)，可注射補(bǔ)救ICSI 的MII卵201個(gè)，正常受精的MII卵127個(gè)，受精率63.18%，83個(gè)正常受精的胚胎發(fā)生分裂，卵裂率65.35%，48個(gè)胚胎，胚胎率為57.83%，31個(gè)新鮮移植周期中共有7例臨床妊娠(見表1)，妊娠率22.58%，包括4例單胎妊娠和3例雙胎妊娠，1例孕早期流產(chǎn)，其中1例雙胎妊娠于妊娠中期自然減一胎，健康新生兒7名。1例單胎妊娠繼續(xù)妊娠中，胎兒情況良好。解凍補(bǔ)救ICSI受精卵胚胎，共移植2個(gè)周期中妊娠1例，系單胎，于孕早期流產(chǎn)　表1 7例妊娠患者基本情況

3 討論

    目前有報(bào)道稱IVF 周期中受精*失敗的發(fā)生率約10%～20%[2]。常規(guī)IVF失敗的原因可能來源于卵母細(xì)胞也可能來源于精子，zui終導(dǎo)致卵子受精*失敗的原因是精卵不能識(shí)別或識(shí)別失敗，精子因素有精子頂體功能缺陷，精子誘發(fā)頂體反應(yīng)功能障礙，造成精子難以穿透卵子的透明帶、精卵融合障礙;精子受體外處理時(shí)精子密度、活動(dòng)力、精子形態(tài)異常等，使精子不能順利進(jìn)人卵細(xì)胞，導(dǎo)致受精失敗。     卵子因素有卵母細(xì)胞的透明帶增厚、堅(jiān)硬;卵子胞漿線粒體數(shù)量減少以及功能障礙;超排卵方案后體內(nèi)激素水平改變使卵母細(xì)胞胞質(zhì)與細(xì)胞核的成熟不同步及取卵時(shí)間不合適，卵母細(xì)胞不成熟，精卵原核形成不同步，都可能影響卵母細(xì)胞的正常受精過程;卵母細(xì)胞透明帶上缺乏相應(yīng)的精子結(jié)合受體，造成精卵結(jié)合障礙，導(dǎo)致不能受精;卵子缺乏卵母細(xì)胞結(jié)合蛋白，至精子不能順利進(jìn)入卵母細(xì)胞。

    補(bǔ)救ICSI 的受精率與卵母細(xì)胞的卵齡有著直接的關(guān)系[3]。卵母細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間暴露于培養(yǎng)液內(nèi)，毒性物質(zhì)接觸時(shí)間增加導(dǎo)致卵母細(xì)胞內(nèi)遺傳物質(zhì)發(fā)生異常的概率會(huì)增加，染色體異常的幾率也增加[4]。本研究44個(gè)補(bǔ)救ICSI周期受精率為63.18%，可能與補(bǔ)救ICSI時(shí)間較早有關(guān)，大約取卵后18～20h。我們的經(jīng)驗(yàn)是于常規(guī)IVF精卵相遇后16～18 h，機(jī)械法去除顆粒細(xì)胞，在倒置顯微鏡(×400)下觀察受精情況。若發(fā)現(xiàn)*受精失敗，立即放下所有工作，經(jīng)患者同意后，立即使用取卵當(dāng)日處理好的精子對(duì)MII期卵母細(xì)胞行補(bǔ)救ICSI。

    如何預(yù)防和避免常規(guī)IVF周期受精失敗，目前還沒有一個(gè)非常有效的方法。有學(xué)者因?yàn)檠a(bǔ)救ICSI后妊娠率低而并不推薦ICSI作為常規(guī)體外受精失敗后的補(bǔ)救措施[5]。雖然已有補(bǔ)救性ICSI的胚胎獲得健康后代的報(bào)道[6]，但補(bǔ)救性ICSI 后的受精率、胚胎率和妊娠率均顯著低，臨床上常規(guī)應(yīng)用的意義不大[7-8]。

    本研究44個(gè)補(bǔ)救ICSI周期行補(bǔ)救性ICSI受精率63.18%，卵裂率65.35%，胚胎率為57.83%，妊娠率19.44%，我們認(rèn)為補(bǔ)救性ICSI的治療方案有獲得可移植胚胎可能，可以獲得妊娠，可減少取消周期比例，對(duì)于補(bǔ)救性ICSI的臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)，應(yīng)結(jié)合患者卵泡數(shù)，可供行補(bǔ)救ICSI 的卵母細(xì)胞數(shù)，卵母細(xì)胞的成熟度，在此基礎(chǔ)上得到患者同意后選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)行補(bǔ)救ICSI，有獲得妊娠和分娩可能，而對(duì)于卵母細(xì)胞數(shù)目較少的受精*失敗的周期來說，該方案的可行性值得考慮。

    本文分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)IVF治療周期*受精失敗44個(gè)周期中，31個(gè)新鮮移植周期中共有7例臨床妊娠，包括4例單胎和3例雙胎。1例孕早期流產(chǎn)，6例已足月產(chǎn)，1例順產(chǎn)，5例剖宮產(chǎn)，健康嬰兒7名，1例繼續(xù)妊娠中，胎兒情況良好，2個(gè)解凍補(bǔ)救ICSI受精卵胚胎周期中妊娠1例，于孕早期流產(chǎn)。

    說明補(bǔ)救ICSI可在一定的程度上增加患者受孕的可能性，尤其在患者體外受精*失敗無胚胎可移植的情況下，這種補(bǔ)救ICSI措施可作為一種挽救方案，其無論對(duì)患者說對(duì)醫(yī)生都是非常有價(jià)值的。若補(bǔ)救ICSI后未獲得妊娠，也可在補(bǔ)救ICSI后觀察患者的受精和卵裂情況，為患者下一周期的治療方案提供有效的參考價(jià)值。因此，補(bǔ)救ICSI不失為一種挽救IVF受精失敗周期的有效方法。ELISA試劑盒