一、質量控制與管理制度總則

全面規范化質控管理是病理科確保服務、醫療、低耗的關鍵環節，也是病理科日常工作的一項重要內容。它包括室內質控和室間評價兩個方面。

（一）建立質量控制管理組織

建立質量控制管理組織是開展質控管理工作的關鍵。根據我院實際情況，組建了由區級病理質控中心指導的醫院病理科質控小組。質控小組成員由醫院分管領導、醫務科及病理科主任等組成，實行逐級管理、分級負責的工作方法，有計劃有步驟地開展病理質控活動。

（二）制訂病理科規范化制度

標準化工作是質量管理的基礎工作，醫院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進行認真調查研究的基礎上，系統制訂病理科切實可行、行之有效的各項規章制度和管理標準，并可組織編印成冊，下發各科室，從而使標準化管理行有依據，查有出處。

（三）開展質量教育活動，樹立質量意識

質量教育的深入與否對質量意識的樹立和質控工作好壞有重要的影響?，F代的科學管理制度必須由具有高度責任心和嚴謹科學態度的人來執行。只有充分提高全體人員的質量意識，才能使質量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進行全員質量意識教育，做好病理科工作人員的培訓工作，推動全面質控管工作的開展。

（四）堅持室內質控，實行標準化管理

室內質控系指科室內部按各級醫院病理科規定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達到及時發揚優點、克服缺點、不斷提高的目的。它是病理科質控工作的基礎，也是保證病理科項規章制度得以執行的重要措施。室內質控主要包括科室管理、切片質量和診斷質量等諸多環節的質量控制。醫院制定了明確的質量考核指標和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結果，從而使室內質控落到實處。

（五）搞好室間質控評價活動，推動全面質控工作的開展

室間質控評價活動是各級醫院病理科間的病理質量的評比和交流，是推動我醫院病理科質控工作全面提高的重要環節。我院病理科在室內質控基礎上，本著執行規范、嚴格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實地考查等多種形式對包括科室管理、技術及診斷質量、人員培養及規章制度執行情況等方面的內容進行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進行分析研究，及時進行整改，從而提高我院病理科質控工作的整體水平。

二、質量管理小組的組成和職能

（一）病理科質量管理小組的組成：由醫務科及病理科主任組成。

（二）質量管理小組的職能：

1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率、冷凍切片診斷的復合率、小標本與大體標本診斷的復合率。

2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質量。

3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。

4．制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規、各類技術操作標準和診斷標準、各類管理常規和管理標準、技術操作流程和病理診斷流程、醫療設備操作和維護常規。

5．負責科室醫療安全方面的工作。

6．負責醫療文件的收集、整理和歸檔。

7．負責處理病理科與相關科室及病人的醫療糾紛。

8．負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。

9．負責病理科檔案的管理和指導工作。

10．負責醫療設備購置和論證及安裝和驗收。

11．負責接待設備維修人員對設備的維護。

12．負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。

13．負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。

三、質量控制與管理會議制度

（一）規范科室管理制度

根據我院的《科室規范化管理制度》，結合我科的實際情況，逐步規范科室管理，制定出本質量管理制度，并使本制度落實到實際工作中。

（二）開展住院醫師規范化培訓，把好病理醫師的質量關

我科嚴把病理診斷醫師持證上崗關，并定期對有關人員進行基本技能的培訓和外派進修學習，要求掌握各種器官、組織的大標本的取材方法，能夠準確地描述病變，對常見疾病能夠作出準確的病理診斷。要求經過培訓學習的病理醫師有較扎實的外科病理理論基礎和較強的動手能力，以及解決實際問題的能力，成為合格的病理醫師。

（三）做好病理診斷的質量管理工作

　　按照醫院的要求，我科成立病理科醫療質量管理小組，具體負責病理科的醫療質量管理工作。主要從以下三個方面進行了工作。

　　1.開展病理診斷的質量控制抽查工作

質控抽查對于診斷醫師是一種監督；對于復驗醫師是一個學習的機會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現的問題。

2.繼續做好科室疑難病例會診工作

　　定期或不定期的進行疑難病理會診?？剖乙呻y病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫師也是一個很好的教學活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫師參加會診的情況進行考核。

　　3.科室醫療缺陷登記、總結和分析

　　對日常的醫療工作中出現的醫療缺陷事件進行登記，并及時地在一定范圍內進行討論和分析，提請有關人員注意。年終進行全年醫療缺陷事件的統計、分類和分析，總結經驗教訓，避免今后類似事件的發生。經常組織醫生和技術人員學習相關的法律、法規、規范和醫院下發的科室規范化管理制度，提高全科員工在醫療工作中防范醫療差錯和醫療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質量。為患者提高服務的同時，也要學習規避醫療風險和保護自己。

　?。ㄋ模┒ㄆ谡匍_醫療工作會議

每月召開一次科室醫療工作會議。會議主要內容有：

1.每月的病理診斷質量控制結果匯報及討論；

2.當前醫療工作中存在的問題及討論；

3.醫師—技術室—資料室溝通和意見反饋；

4.信息通報和交流；

5.定期（季度或半年）醫療工作量變化情況通報和分析。

通過科室醫療工作會議的形式搭建起醫生之間和醫技之間溝通和交流的平臺，及時發現科室醫療工作中存在的問題，針對問題進行討論，并對在科室醫療工作會議上達成共識的意見或事情進行匯總，以一定的形式進行通報。

四、病理科總體工作制度

（一）病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查等作出疾病的病理學診斷。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。

（二）病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。  

（三）病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。

（四）臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。

（五）病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供服務，并注意保護患者的隱私。

（六）病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。

（七）病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。

（八）病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范－病理學分冊》有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

五、病理科接診制度

（一）按時上下班，嚴禁脫崗。

（二）二舉止文明，態度和藹，禮貌待人，耐心解答病檢過程中的相差事宜，不得與病人發生口角及沖突。

（三）認真負責的接收每一份標本，嚴格履行“三查三對”制度，避免差錯事故發生。

（四）按要求及時準確錄入每日的病檢申請單信息，對有疑問的內容應及時與相關醫師溝通解決。

（五）對患者及臨床醫師查詢病檢結果應予以積極配合，適當解釋，不得推諉、搪塞，不能解答的要及時轉由相關醫師處理。

（六）嚴格按照新物價收費標準劃價收費，嚴禁與病人或其家屬發生經濟糾葛。

（七）保持室內整潔，樹立良好窗口形象。

六、病理科查對制度

（一）收集標本時，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。

（二）取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。

（三）標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫師負責。

（四）技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。

（五）制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。

（六）醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。

（七）診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。

七、病理標本送檢制度

（一）常規標本送檢制度

1. 采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。

2. 檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的4－5倍。

3. 送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。

4.接收標本時，應嚴格執行“三查三對”制度，認真查對送檢科別、患者姓名、標本性狀、固定液的量及申請單填寫內容（部位、病史、相關檢查結果及臨床診斷意見等），對不符合要求的標本和申請單應及時與標本送檢科室聯系，按相關要求妥善處置。

5.標本切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。

（二）填寫送檢病理申請單：

1. 病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。

2. 為加強收費管理，須填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。

3. 須在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。

4. 病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。

5. 病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師應邀到場。

6. 病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。

7. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發生不必要的誤會。

8. 臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。

以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理報告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。

（三）冷凍切片

1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般于良、惡性的鑒別。

2．冷凍切片預約：須在手術的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。

3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫師在診斷時參考。

4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。

5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30－40分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過小（檢材長徑≤0.2cm者）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。

6．等候時間：冷凍切片的等候時間為8：30－16：00。下午16：00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統，以便工作人員進行維護和保養。因此，手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時，應在當日下午4時前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規細胞學檢查。

8．冷凍標本送達病理科時，請提供相應的手術間及電話，以便病理科與手術醫師取得聯系。

9. 手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況，以便病理科及時發出常規病理報告。

八、取材室工作制度

（一）取材室基本設施：取材臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。

（二）取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。

（三）病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。

（四）取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。

（五）取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。

（六）取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。

（七）取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。

（八）取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用計算機描寫系統所提供語言進行描述。特殊病例描述時也只能使用簡捷語句。

（九）取材醫師著隔離衣時，不得在取材室以外的區域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。

（十）使用粉碎機時應加水使用。嚴禁粉碎機空轉或持續運轉。粉碎機一般定時使用，在每次取材完后使用。

（十一）取材臺排風口臺面上，嚴禁存放標本。

（十二）取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。

（十三）取材結束后，應及時對取材用具、取材板正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行*沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。

（十四）取材臺設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。

（十五）在使用病理標本貯存柜時，應事先打開電源開關。取材結束后應關閉電源開關。

（十六）標本接受人員在接受手術室送來的當日手術標本，清點無誤并檢查標本袋是否遺漏后，將其放入病理標本貯存柜柜內。

（十七）取材醫師在存放病理標本時，應檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本筐內。

（十八）取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。

（十九）取材醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。

（二十）取材臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

九、活體組織檢查工作制度

（一）認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。

（二）認真做好劃價工作，不多收、不漏收。

（三）及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。

（四）配合取材醫生記錄者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。

（五）病理醫生在取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。

（六）清點標本例數，取材后組織也應立即固定。

（七）技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。

（八）對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。

（九）低年醫生應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫師進行后診斷。

（十）病理診斷報告需及時發出。

（十一）病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。

（十二）病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時清點，整理完畢、歸檔。

（十三）保留標本須經常添加固定液，防止干涸。

十、冷凍切片檢查工作制度

（一）每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的冷凍切片申請單，將冷凍切片調整到工作溫度（-25^。C）。

（二）冷凍組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。

（三）值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。

（四）取材時需要分部位的多塊組織的冷凍切片請做好標記，將剩余組織裝入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。

（五）值班技術員在接到病理標本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規》和《病理科冷凍切片染色常規》在10－15分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。

（六）診斷室做出病理報告后，將報告交衛生員送手術室；并將申請單及冷凍切片送回技術室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。

（七）冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。

十一、技術室工作制度

（一）嚴禁在室內吸煙，嚴防在各項操作中發生火災。

（二）劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。

（三）玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。

（四）技術操作人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。

（五）儀器設備使用前，技術操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。技術操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。

（六）熟練掌握各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有*；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。

（七）在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。

（八）病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，應保證常規切片、冷凍切片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在15－20分鐘以內出片。

（九）按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。

（十）嚴格按照《寧夏回族自治區醫療服務價格手冊》的規定進行收費。

（十一）每月由專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。

（十二）保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物，定期做好儀器設備的清潔、保養。

十二、診斷室工作制度

（一）病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。

（二）進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。

（三）負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。

（四）應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。

（五）主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。

（六）對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。

（七）疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。

（八）主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。

（九）經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。

（十）病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

（十一）病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。

十三、病理診斷復查、報告簽發制度

（一）建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。

（二）滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。

（三）冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資質人員簽發。

（四）特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。

（五）經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。

（六）院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。

（七）報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。

（八）病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。

（九）病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意可以抄件形式補發。

十四、病理科會診制度

（一）診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫師或其他組會診，并可組織全科討論。

（二）若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。

（三）定期請外院專家會診。

（四）由具有職稱的病理醫師接受病理科內、外的病理會診。

（五）接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。

（六） 加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫師應在《病理學會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當解釋。

十五、病理診斷及制片質量考核制度

（一）每季度由科主任專人負責以下考評工作。

1．隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：

1) 報告書寫及及時發出是否按規范要求。

2) 字跡清晰，有無涂改。

3) 有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。

4) 簽發報告人親筆簽名。

2．隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率≥90％、報告發出是否及時，并查找分析原因。

3．隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。

4．隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。

5．免疫組化染色結果評定。

（二）以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。

十六、差錯事故登記及報告制度

（一）病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規范－病理學分冊》的有關規定，嚴防差錯事故的發生。

（二）嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。

（三）一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。

（四）要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失。

（五）及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。

（六）根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。

（七）建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。

（八）定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。

十七、危急事件報告制度及應急工作預案

（一）冷凍切片機：

1．如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫務處匯報，與其他醫院聯系，協助做冷凍。

2．如遇到冷凍切片難切時，應向技師長說明情況，及時調整。

（二）組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。

（三）組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態度對待。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。

（四）檔案室如遇雷雨天氣進水后，應立即報告科里和院里。

（五）病理科日常工作有排班制度，應急工作主要包括周六、日及節假日的工作，如遇上述情況，請按以下安排執行：

1.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫師及技術人員為主。

2.節假日如有緊急情況，則按節假日排班的醫師及技術人員為主。

3.如有特殊情況，值班醫師應向科主任及時匯報，以便及時安排調整。

十八、工作量統計制度

（一）全科主要工作量由科主任專人負責統計，統計的內容：活檢、尸檢、細胞學、冷凍、特染、免疫組化、切片質量、蠟塊、切片數量、外院會診、尸檢率等。

（二）科里負責統計的同志必須在每月4號前作出統計報表交科主任簽字后，再報院統計室。

十九、主動收集臨床意見制度

（一）病理學診斷為臨床醫師診斷疾病、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的（有時是決定性的）依據，并在疾病預防，特別是傳染病預防中發揮重要作用。

（二）病理學檢查是臨床醫師與病理醫師診斷疾病的合作行為，是有關臨床科室與病理科之間特殊形式的會診。病理醫師應與臨床醫師進行必要的溝通，通過多種渠道了解臨床醫師對病理醫師做出的病理診斷的意見和建議。

（三）病理科工作人員應恪盡職守，做好本職工作，努力為臨床、為患者提供服務。

（四）病理醫師應認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢，必要時應復查有關的標本和切片，并予以答復。

（五）病理科主要負責人應主動到各有關臨床科室收集臨床醫師對病理科工作的意見和建議，并做好相關記錄，針對臨床醫師提出的問題，及時制定出整改措施。

（六）病理科每半年至少要安排一次與相關臨床科室的聯席會議，詢問和聽取臨床醫師對病理科工作的要求，并做好相關記錄，及時進行整改。

二十、病理科醫療安全制度細則

（一）病理診斷工作應遵循真實客觀的原則

（二）病理醫師必須具備執業醫師資格，并經2－3年的專業培訓，方可進行臨床病理診斷工作。

（三）病理科技術人員應具備中等專業學歷以上的學歷，并經過專業技術培訓，方可從事病理技術專業工作。

（四）病理報告的解釋權由病理報告的簽發人。非病理報告的簽發人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。

（五）回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發人負責解答。

（六）病理醫師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。

（七）病理醫師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。

（八）病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫療糾紛。

（九）病理送檢單存根，一般不外借病人或病人家屬復?。ū匾獣r經病理科主任簽字同意方可復印）。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。

（十）借片時，所需借的切片應經主檢醫師復查后方可借出，并按規定辦理相關手續。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫師陪同，并由臨床醫師負責解釋手術標本.

二十一、病理科科會制度

（一）每周開科會一次，要求全科工作人員參加。

（二）科會內容：

1．傳達醫院周會內容。

2． 報告一周的工作情況，以及存在問題。

3．表揚好人好事，批評不良現象。

4．討論有關科室的工作。

5．布置和安排下周工作。

3．每季度召開一次科內質量管理會議。

4．每半年與各有關臨床科室共同召開一次聯席會議，與臨床科室之間建立有效的溝通渠道，及時收集臨床科室對病理科的建議和意見，并及時制定出有效的整改措施。

5．每年年底召開一次年終總結會議并制定出下一年度主要工作計劃。

6．定期安排科室業務學習，學習內容包括：

1) 醫生組：每月對本科疑難病歷進行討論，安排科內醫師講課，請院外專家講課。

2) 技術員組：學習有關的新技術。

（三）專人做好會議記錄。

二十二、病理科資料管理制度

（一）病理檔案包括組織標本、組織切片、涂片、病理檢查、細胞學檢查和尸檢等的文字資料。病理檔案資料應由專人管理，集中分類歸檔，按年份標明編號，裝訂成冊保存，以利查找。

（二）病理醫師完成診斷、發出病理報告后，切片及相關資料及時送檔案室歸檔，并做好書面記錄。

（三）切片必須晾干后才能整理存檔，存檔切片按序排列。

（四）蠟塊切片后必須在切面上封蠟后方可入檔，存檔蠟塊應按序排列。

（五）各類申請單應及時清點、歸類，按年份和順序裝訂成冊，入柜備查。

（六）查詢病理學檢查患者資料的期限：門診患者為送檢后15年，住院患者為送檢后30年。

（七）大體標本的保存期限：活檢標本自簽發病理學診斷報告書之日起保存2-3周；細胞學涂片未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于診斷報告書發出后保存2周。

（八）大體標本、蠟塊、冰凍切片、涂片等病理資料由專人管理，紙質資料一律不外借。因科研需要或其他查詢的，應到科內申請，科主任同意后方可查詢，并做好登記備案。

（九）因治療需要借閱切片時，由患者本人或其家屬出具患者證明，按科室有關規定辦理手續，填寫借閱申請單，交付押金后方可借出。

（十）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊（簡稱蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，原則上不得外借，必要時可由病理科向患者提供未經染色的切片（通稱白片）。

（十一）重要資料如有損壞或丟失，保管人員應立即上報科室領導或醫院有關部門，對當事人及相關人員給予處罰。

二十三、病理檔案的借閱與查閱制度

（一）病理檔案資料為病理科長期保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。

（二）病理科工作人員因工作和科研需要均可對檔案資料進行查閱和借閱。

1.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可直接到檔案室自行辦理查閱手續，用后及時歸還原處。

2.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出

（三）借閱病理檔案的時間長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。

（四）院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。

（五）對于的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。

（六）借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。

（七）本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制

（八）醫療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

（九）病理資料由科主任專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

二十四、借閱病理切片須知

（一）病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手 續，并按時歸還。

（二）臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。

（三）申請借用切片的患方人員必須：

1.出示病理報告及患者本人或借閱人等有效證件；

2.填寫借片申請單并簽名；

3.支付規定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。

4.歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。

（四）切片必須由診斷醫師復查后方可辦理借出手續。

（五）借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。

（六）除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。

二十五、病理科安全管理制度

（一）依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫、技人員必須認真學習、執行本規定。

（二）貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。

（三）科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，*存放。科室大部分化學試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度。干燥處存放。

（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化學試劑嚴禁在烤箱內加熱操作。試劑應在避光、干燥處存放。

（五）本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，且必須安裝通風排氣設備，并配備滅火器材安全員，滅火器材應定期更換保證使用有效。

（六）注意用電安全，對使用時間長或性能差的電器應及時檢修。

（七）本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。

（八）全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的《臨床技術操作規范—病理學分冊》有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。

（九）科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。

二十六、病理科考勤制度

（一）病理科所有工作人均參加考勤。

（二）遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。

（三）不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內（或周圍同志）說明去向。

（四）嚴格執行醫院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。

（五）按時向醫院上報考勤情況。

（六）違反以上規定，根據醫院有關條例扣發獎金。

二十七、病理科化學試劑采購與管理制度

（一）病理科常規化學試劑的定購由技術組長負責。于當月22日前制定下月的采購計劃，并填寫《病理科月份化學試劑定購計劃表》，經科主任同意簽字后，送檢驗科試劑庫。

（二）所購的試劑必須為正規生產廠家產品，試劑等級一般為分析純。定購范圍參照《病理科常用化學試劑目錄》。如需定購新的試劑，應事先做出書面報告，經科主任同意，方可定購。

（三）特殊染色的成套試劑根據需要訂購，并相對固定生產廠家或公司，以保證結果的統一性和方法的可靠性。

（四）化學試劑應根據試劑的性質及用途分類存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發性的試劑應分區存放。

（五）染料類及固體類試劑應存放于試劑柜，染液類試劑應存放于4℃冰箱內保存。腐蝕性及揮發性試劑如需4℃保存時，應在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱下層存放。

（六）配制腐蝕性化學試劑（各類強酸、強堿）時應注意個人防護；易揮發及有毒有害試劑時應在通風櫥或是通風口上方進行配制；易燃易爆試劑的配制應遠離火源。

（七）試劑配制必須嚴格按照配方進行配制，稱量必須。配制完畢后，應在試劑瓶前面粘貼正規標簽，并注明配制日期。

（八）劇毒類試劑應嚴格限制使用，如需使用時，應事先報保衛處備案，并應專人專柜（雙人雙鎖）保管。

二十八、病理科醫師工作職責

（一）在醫務科指導下從事各項外檢工作。

（二）切實遵守醫院及科內各項規章制度。

（三）接收標本時，應仔細核對申請單、標本及姓名編號，確保*一致。

（四）按時完成閱片診斷工作，及時抄送報告。

（五）負責切片的清理及病檢申請單（存根）的歸檔工作。

（六）負責處理病人（包括其家屬）及臨床醫師的咨詢，做到認真負責，態度熱情。

（七）負責住院病人病檢費記帳工作。

（八）參與進修醫生的業務輔導及學習指導。

（九）負責與醫務辦聯系日常工作，保管和填寫醫務辦發放的有關記錄本，作好各項報告工作。

二十九、病理科技術員崗位工作職責

（一）病理技術員必須具備良好的職業道德、高度的責任感和嫻熟的操作技能。

（二）認真執行各項規章制度和技術操作規程。

（三）擔任對進修人員的培訓、教學和指導工作。

（四）每位技術員要認真學習各種儀器設備的使用與維護，要以主人翁精神愛惜各類儀器設備，杜絕任何損害儀器設備的操作和行為。

（五）負責本科室機器的日常維護和管理。

（六）技術員要謹慎細致地處理好制片過程中每一環節。不允許粗心大意，以免張冠李戴，貽誤病人。

（七）技術員要及時更換和配制好各類有關工作液，確保標本處理質量。

（八）技術員要與診斷醫師密切協作，共同處理標本制作過程中出現的各種問題。不允許單方面一味推卸責任，以免損害病人利益。

（九）技術員要嚴格把好切片質量關，進修及實習人員未經考核合格者，不得單獨制片和擅自操作各種貴重儀器。