常見疾病抗生素的應(yīng)用

1 　呼吸系統(tǒng)感染時(shí)抗生素的選用 

1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一個(gè)統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細(xì)菌只占 10 %左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息、多飲水及對癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10 天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎)時(shí)可使用抗生素。抗生素首xuan青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為 5～7 天,伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者 10～14 天。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。1.2 　下呼吸道感染　是常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細(xì)菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等) 、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細(xì)菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學(xué)界*院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(常見的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內(nèi)獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首xuan,但近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨芐西林耐藥率達(dá) 50 %,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 50 %～70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達(dá) 97 %以上,對紅霉素及克林霉素耐藥率達(dá) 70 %左右,對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報(bào)道。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復(fù)方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療選擇氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時(shí)間增加。β- 內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對于輕、中度感染可口服給藥,對于嚴(yán)重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。 

下面簡述幾種呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機(jī)制: 

1.2.1 　喹諾酮類抗生素 　是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、低抑菌濃度低等特點(diǎn)。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬細(xì)胞中比血液中高9～15倍。 

1.2.2　β- 內(nèi)酰胺類抗生素 　在治療呼吸道感染中應(yīng)用為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β- 內(nèi)酰胺類抗生素。β- 內(nèi)酰胺類抗生素與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強(qiáng)效殺菌活性。 

1.2.3 　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 　常用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強(qiáng)大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應(yīng)少。 

1.2.4 　氨基糖苷類抗生素 　對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,其主要不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性。不良反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。這一現(xiàn)象呈濃度與時(shí)間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細(xì)胞攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。 

2. 　消化系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用 

2.1 　膽系感染 　膽系感染是指整個(gè)膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進(jìn)了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率(11.8 %) 。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細(xì)菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng) Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮致病菌種、細(xì)菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前,要選擇具有強(qiáng)大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應(yīng)小的藥物。 

2.1.1 　青霉素類 　青霉素 G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,效果不理想。而氧哌qin青霉素對膽道致病菌有強(qiáng)大的殺菌活性,同時(shí),膽道濃度高于血清濃度。 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)www.med66。。ｃｏｍ 

2.1.2 　頭孢菌素類 　代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時(shí)可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高于血清濃度,可用于膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強(qiáng)大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如、二代。 

2.1.3 　喹諾酮類 　對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達(dá)有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。 

2.1.4 　氨基糖苷類抗生素 　對革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。 

2.1.5 　甲硝唑 　對常見厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌qin青霉素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。 

2.1.6 　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 　對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大于血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,應(yīng)用至體溫正常,癥狀消退后 3～4 天即可停藥。對于病因不明的嚴(yán)重感染,需要較長時(shí)間用藥時(shí),容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥,應(yīng)采取聯(lián)合用藥。 

2.2 　腹腔感染2.2.1 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下,易發(fā)生細(xì)菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)而普遍用于治療腹腔感染。但國外資料報(bào)道對大腸桿菌耐藥率達(dá)50%。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化,故強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥時(shí)間不少于兩周。 

2.2.2 　其他原因的腹腔感染 　經(jīng)常是多種細(xì)菌的混合感染,治療需選用對多種細(xì)菌有效的抗生素。國外輕至中度感染選擇單一藥物,嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停藥。 

3 　泌尿系感染 

泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng),感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗(yàn)治療給予復(fù)方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應(yīng)先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)) 。要盡可能選用腎毒性小、不良反應(yīng)少、服用方便、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應(yīng)聯(lián)合用藥,但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,達(dá)到j(luò)ia治療效果。療程一般為2周。 

4 　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應(yīng)用 

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時(shí)正確地應(yīng)用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細(xì)菌的感染,故采用一種有效的抗生素即可。盡量采用殺菌藥、靜脈給藥、劑量宜大。聯(lián)合用藥必須要有明確的指征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也可鞘內(nèi)給藥,但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給藥。 

5 　骨科感染性疾病 

骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關(guān)節(jié)感染時(shí),宜選用在骨組織和關(guān)節(jié)腔中能夠達(dá)有效濃度、細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用少的藥物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、頭孢菌素等易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,故宜于使用;而紅霉素、氯霉素、氨基糖苷類等不易滲入關(guān)節(jié)腔,且毒性相對較大,故不適宜應(yīng)用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥,抗生素宜連續(xù)應(yīng)用3周。 

6 　皮膚軟組織的感染 

皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,并且受到外傷的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他各系統(tǒng)及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給藥,中、重度者應(yīng)采取全身給藥。治療以青霉素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會(huì)陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應(yīng)選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑?yàn)橐恕?nbsp;

綜上所述,不同部位感染的細(xì)菌及抗生素敏感性均有不同的特點(diǎn),在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前,臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病人的病情、感染部位經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。對于每個(gè)感染患者應(yīng)盡可能取得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果,進(jìn)行個(gè)體化治療。不可盲用、濫用、長時(shí)間大劑量使用或低濃度使用抗生素,否則不僅會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)及抗生素的毒副作用,更重要的是會(huì)導(dǎo)致致病菌的耐藥性及耐藥菌種類增加,使得人類在與細(xì)菌的長期的戰(zhàn)爭中處于被動(dòng)地位。