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2020年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀
閱讀：4123 發(fā)布時(shí)間：2020-1-3摘要
糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，需要持續(xù)的醫(yī)療管理，在控制血糖的同時(shí)還需采取多因素降低風(fēng)險(xiǎn)策略（如控制血壓、血脂、體重等）。美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》旨在為臨床醫(yī)師、患者、研究人員等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評(píng)估工具，已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行糖尿病臨床實(shí)踐的quanwei指南之一。近日，ADA依據(jù)循證證據(jù)對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，并于Diabetes Care增刊上發(fā)布。本文就其中熱點(diǎn)問題和重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。
近日，根據(jù)當(dāng)前糖尿病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的變化更新，美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上發(fā)布了2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)）[1]，該標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)的章節(jié)排布，分為16個(gè)章節(jié)：S1．提高群體診療和促進(jìn)人群健康；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．預(yù)防或延緩2型糖尿病；S4．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估；S5．促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．糖尿病技術(shù)；S8．2型糖尿病治療的肥胖管理；S9．降糖藥物治療方案；S10．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理；S11．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理；S12．老年糖尿病管理；S13．兒童和青少年糖尿病管理；S14．妊娠合并糖尿病管理；S15．院內(nèi)糖尿病管理；S16．糖尿病的倡議。
2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了已知或被認(rèn)為對(duì)糖尿病預(yù)后有利且成本效益的診斷、治療和監(jiān)測(cè)手段，并在2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將第5章節(jié)從“生活方式管理”修改為“促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”，并將包括焦慮、抑郁、飲食失調(diào)行為及嚴(yán)重精神疾病等內(nèi)容在內(nèi)的“社會(huì)心理/情緒障礙”移至第5章節(jié)中（2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)中為第4章節(jié)），以便與其中現(xiàn)有的社會(huì)心理指導(dǎo)相結(jié)合。除了闡述推薦等級(jí)或反映新證據(jù)的變化外，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)還包括了許多實(shí)質(zhì)性的修訂，本文就2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)中的熱點(diǎn)問題和重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。
1 S2．糖尿病的分類和診斷
1.1 糖尿病分型
延續(xù)既往的ADA標(biāo)準(zhǔn)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)仍將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和特殊類型糖尿病4類。目前部分表現(xiàn)出胰島自身抗體陽性且短期無需胰島素治療的糖尿病患者，被診斷為成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）[2]。該病zui常見的臨床表現(xiàn)為年齡≥35歲（部分標(biāo)準(zhǔn)為30歲，中國標(biāo)準(zhǔn)為18歲），至少一種胰島自身免疫抗體陽性[如谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、酪氨酸磷羧酶抗體（IA2-Ab）、胰島素自身抗體（IAA）、ZnT8等]，且在初的6個(gè)月內(nèi)無需胰島素治療。使用“隱匿性”一詞是為了將這些緩慢起病者與經(jīng)典成人1型糖尿病患者區(qū)分開來。然而，這個(gè)名詞是否恰當(dāng)一直存在爭議。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)則指出，無論是否將成人起病緩慢進(jìn)展的自身免疫性糖尿病稱為LADA，這種由于自身免疫性β細(xì)胞破壞介導(dǎo)的所有形式的糖尿病均應(yīng)包含在1型糖尿病的范疇內(nèi)。
同時(shí)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)還指出，無論是1型還是2型糖尿病，均表現(xiàn)為由于各種遺傳和/或環(huán)境因素導(dǎo)致的β細(xì)胞數(shù)目和/或功能的逐步喪失，終都可能進(jìn)展為慢性并發(fā)癥。1型糖尿病的β細(xì)胞死亡或功能障礙主要由自身免疫引起，而對(duì)于2型糖尿病，引起其胰島β細(xì)胞死亡和功能障礙的相關(guān)機(jī)制尚不明確。然而，胰島素抵抗相關(guān)的β細(xì)胞胰島素分泌相對(duì)不足似乎是2型糖尿病共有的特性，與1型糖尿病的自身免疫性β細(xì)胞破壞明顯不同。由此，以β細(xì)胞為中心的糖尿病分型方案可能是未來更優(yōu)的選擇[3]。目前的研究認(rèn)為，2型糖尿病的發(fā)生與遺傳因素和包括炎癥、代謝應(yīng)激在內(nèi)的其他胰島素分泌缺陷有關(guān)。這種發(fā)病機(jī)制的不同已在斯堪的納維亞和北歐人群研究中得以證實(shí)，但尚未在其他種族和種群中得到證實(shí)。因此，未來需開展相關(guān)研究闡明導(dǎo)致β細(xì)胞死亡或功能障礙的具體機(jī)制，從而為制訂更好的個(gè)體化治療方案服務(wù)。
有趣的是，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）自1999年以來*更新了糖尿病分型[4]。與既往的糖尿病分型不同，新指南將糖尿病分為了1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠期*發(fā)現(xiàn)的高血糖和未分類糖尿病6大類。其中，1型和2型糖尿病不再細(xì)分亞類，混合型糖尿病則包括LADA和酮癥傾向的2型糖尿病。并指出，當(dāng)沒有明確的糖尿病分型診斷時(shí)，特別是初診時(shí)，應(yīng)暫時(shí)使用未分類糖尿病這一類別。盡管與2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦的糖尿病分型不同，但WHO亦提出需在闡明β細(xì)胞死亡或功能障礙具體機(jī)制的基礎(chǔ)上，優(yōu)化糖尿病鑒別分型，從而更好地指導(dǎo)個(gè)體化治療。
此外，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)還新增了“胰腺糖尿病或胰腺外分泌疾病背景下的糖尿病”這一章節(jié)。胰腺糖尿病指在胰腺外分泌功能不全的基礎(chǔ)上，分泌的胰島素結(jié)構(gòu)異常和功能喪失，多被誤診為2型糖尿病。胰腺功能不全引起的高血糖被稱為“3c型糖尿病”。而胰腺外分泌功能不全引起的糖尿病被稱為“胰腺外分泌性糖尿病（pancreoprivic diabetes）”[5]，多由急/慢性胰腺炎、創(chuàng)傷或胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化、血色病等引起，并以并發(fā)胰腺外分泌功能不全、病理性胰腺成像（超聲內(nèi)鏡、MRI、CT）和缺乏1型糖尿病相關(guān)的自身免疫性為特征[6,7]。
1.2 糖尿病篩查與診斷
口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于囊性纖維化相關(guān)糖尿病（cystic fibrosis-related diabetes，CFRD）患者，OGTT亦是推薦的篩查手段，并應(yīng)在10歲開始每年接受OGTT篩查。然而，值得注意的是，新近的研究結(jié)果顯示，HbA1c≤5.4%（另一研究中為5.8%）可以成功篩查出90%的CFRD患者，并可減輕患者篩查負(fù)擔(dān)[8,9]，然而，該切點(diǎn)的有效性仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。因此，目前2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)尚不建議將HbA1c作為CFRD的篩查指標(biāo)。
亦有相關(guān)研究指出，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）或穩(wěn)態(tài)模型胰島β細(xì)胞功能（homeostasis model assessment-β cell function，HOMA-β）可能是較OGTT更為靈敏的篩查指標(biāo)，并可用于評(píng)估受試者進(jìn)展為CFRD的風(fēng)險(xiǎn)[10]，然而目前仍缺乏長期結(jié)果相關(guān)證據(jù)，因此仍不建議將其用于本病的篩查。
該指南修訂了“妊娠糖尿病”部分，并指出，盡管“一步法”和“兩步法”篩查GDM的全人群結(jié)果尚不一致，需要進(jìn)一步研究以建立統(tǒng)一的GDM診斷方法，但二者目前均可用于GDM的臨床診斷（表1），并推薦：①在第1次產(chǎn)檢時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)有危險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行糖尿病前期/糖尿病篩查；②對(duì)此前未診斷糖尿病的孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行GDM篩查；③對(duì)GDM患者在產(chǎn)后4～12周予以O(shè)GTT篩查糖尿病前期/糖尿病；④有GDM病史的女性應(yīng)至少每3年行1次OGTT篩查；⑤對(duì)于有GDM病史的糖尿病前期患者，應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)用二甲雙胍以預(yù)防糖尿病。
此外，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)就無癥狀的糖尿病高危人群增加了一項(xiàng)新的推薦，建議計(jì)劃妊娠的超重/肥胖和/或有≥1項(xiàng)其他糖尿病危險(xiǎn)因素的女性進(jìn)行糖尿病前期和/或2型糖尿病篩查。
2 S3．預(yù)防或延緩2型糖尿病
為加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病前期人群飲食模式的認(rèn)識(shí)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)在2019年5月發(fā)布的《成人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識(shí)報(bào)告》[11]的基礎(chǔ)上對(duì)“營養(yǎng)”部分進(jìn)行了更新，指出個(gè)性化的營養(yǎng)治療可有效降低糖尿病前期人群的HbA1c水平，包括地中海飲食、低熱量低脂飲食模式在內(nèi)的多種飲食模式均可用于糖尿病前期患者。需指出的是，此處的飲食模式是攝入的所有食物和飲品的總和。
糖尿病預(yù)防計(jì)劃結(jié)局研究（DPPOS）15年隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于基線空腹血糖較高或有GDM病史的女性患者，二甲雙胍組的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低更顯著[12]。而在印度糖尿病預(yù)防計(jì)劃（IDPP-1）中，二甲雙胍亦降低了糖尿病前期人群進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)（中位隨訪30個(gè)月）。由此，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，應(yīng)建議將二甲雙胍作為糖尿病高危人群[如有GDM病史或體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m2者]的選擇，并定期監(jiān)測(cè)服用二甲雙胍者的維生素B12水平。
3 S4．綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估
糖尿病的治療目標(biāo)是預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生并提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)和治療方案。除了評(píng)估糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥外，也需關(guān)注相關(guān)常見合并癥。1型糖尿病患者罹患其他自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是甲狀腺疾病、乳糜瀉和惡性貧血（維生素B12缺乏癥）[13]。為此，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)修訂了有關(guān)自身免疫性疾病的推薦：①對(duì)于1型糖尿病患者，應(yīng)在確診后盡快篩查自身免疫性甲狀腺疾病，并定期復(fù)查；②1型糖尿病成年患者若出現(xiàn)胃腸道疾病體征，應(yīng)篩查乳糜瀉。
此外，由于丙型肝炎病毒感染與2型糖尿病高患病率相關(guān)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)還增加了糖代謝和丙型肝炎病毒的討論，指出丙型肝炎病毒可能通過病毒蛋白直接作用、改變促炎細(xì)胞因子水平的間接作用等多種途徑損害糖代謝，而使用新型直接抗病du藥物可在治愈丙型肝炎的同時(shí)，改善糖尿病患者的糖代謝[14]。
同時(shí)，新標(biāo)準(zhǔn)將聽力障礙部分的標(biāo)題修改為“感覺障礙”，并增加了嗅覺損害的內(nèi)容，指出糖尿病患者可出現(xiàn)嗅覺障礙，但并未出現(xiàn)味覺障礙[15]。此外，還更新了“牙周疾病”部分的新證據(jù)，強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者中牙周疾病更普遍，而牙周疾病同樣可能會(huì)對(duì)糖尿病的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。需要指出的是，既往“社會(huì)心理/情緒障礙”這一部分內(nèi)容被移至第5章節(jié)“促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”中，以便與其中現(xiàn)有的社會(huì)心理指導(dǎo)相結(jié)合。
4 S5．促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后
有效的行為管理和心理健康是實(shí)現(xiàn)糖尿病患者治療目標(biāo)的基礎(chǔ)。為了強(qiáng)調(diào)行為和精神健康評(píng)估在常規(guī)護(hù)理中的重要性，本章節(jié)的標(biāo)題由既往“生活方式管理”修改為“促進(jìn)生活方式干預(yù)以改善預(yù)后”，由糖尿病自我管理教育和支持、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙：煙草和電子煙和社會(huì)心理問題5部分組成。
4.1 糖尿病自我管理教育和支持
指南強(qiáng)調(diào)所有糖尿病患者均應(yīng)參加糖尿病自我管理教育，并獲得必要的支持，以促進(jìn)糖尿病自我護(hù)理所需知識(shí)、決策和技能的掌握。同時(shí)，糖尿病自我管理教育和支持應(yīng)該以患者為中心。
4.2 營養(yǎng)治療
本部分根據(jù)《成人糖尿病或糖尿病前期營養(yǎng)治療共識(shí)報(bào)告》[11]中的指導(dǎo)原則和證據(jù)進(jìn)行了更新。對(duì)于成人糖尿病患者，其營養(yǎng)治療目標(biāo)如下：①促進(jìn)患者形成健康的飲食模式，以改善整體健康狀況（達(dá)到并保持目標(biāo)體重，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的血糖、血壓和血脂目標(biāo)，延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥）；②因人制宜，滿足個(gè)人的營養(yǎng)需求；③不應(yīng)剝奪患者進(jìn)食的樂趣，僅在有科學(xué)證據(jù)的前提下限制食物選擇性；④為糖尿病患者提供實(shí)用的工具，以培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣，而非專注于個(gè)別的營養(yǎng)素或單一食物。營養(yǎng)療法具體建議見表2，但其是否適用于我國國情，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
4.3 運(yùn)動(dòng)
該指南同樣針對(duì)不同人群進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)類型和頻率的推薦，具體如下：①1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天應(yīng)進(jìn)行至少60 min的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行劇烈的阻抗運(yùn)動(dòng)≥3 d/周；②大多數(shù)成人1型/2型糖尿病患者，應(yīng)維持≥150 min/周的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，且每周至少鍛煉3 d，連續(xù)不運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過2 d。較短時(shí)長（≥75 min/周）的劇烈運(yùn)動(dòng)或間斷訓(xùn)練對(duì)于年輕和體健的個(gè)體是足夠的；③1型或2型糖尿病患者應(yīng)每周進(jìn)行2～3次阻抗運(yùn)動(dòng)（間隔日進(jìn)行）；④所有成年人，尤其是患有2型糖尿病的成年人，應(yīng)減少靜坐時(shí)間，并每30 min走動(dòng)以達(dá)到血糖獲益；⑤對(duì)于老年糖尿病患者，建議每周進(jìn)行2～3次柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，可根據(jù)個(gè)人喜好選擇瑜伽或太極拳等以增加柔韌性、肌肉力量和平衡感。
4.4 戒煙：煙草和電子煙
不建議任何人使用香煙、煙草制品或電子煙，亦不建議使用電子煙作為戒煙或戒斷消遣性dupin的手段。
4.5 社會(huì)心理問題
社會(huì)心理因素（包括環(huán)境、社會(huì)、行為和情感因素）均可影響糖尿病的療效，因此，需將情緒健康納入糖尿病護(hù)理和自我管理中。對(duì)此，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)提出，應(yīng)在患者初診和隨訪時(shí)，定期評(píng)估糖尿病相關(guān)壓力、抑郁、焦慮、進(jìn)食障礙和認(rèn)知功能的相關(guān)癥狀，并對(duì)年齡較大的糖尿病患者（≥65歲）進(jìn)行認(rèn)知障礙和抑郁癥的篩查。
5 S6．血糖控制目標(biāo)
定期監(jiān)測(cè)HbA1c是評(píng)估血糖管理的主要途徑。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)仍建議將成年、未孕糖尿病患者的HbA1c基本控制目標(biāo)設(shè)定為7%。而對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、晚期微血管或大血管并發(fā)癥等特殊人群，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8%。此外，在“HbA1c與心血管疾病結(jié)局”部分，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)提出，對(duì)于伴有心血管疾病的患者，建議使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-dependent glucose cotransporters 2 inhibitor，SGLT-2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA），以實(shí)現(xiàn)HbA1c達(dá)標(biāo)和心血管獲益。
自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和CGM是HbA1c的有效補(bǔ)充，有助于患者的自我管理、藥物調(diào)整，并在評(píng)估療效和安全性方面有一定的作用。HbA1c估算的平均血糖（A1C-Derived Average Glucose，ADAG）研究通過將4次CGM的加權(quán)結(jié)果與全天7個(gè)時(shí)點(diǎn)自測(cè)血糖（≥3 d/周）相結(jié)合計(jì)算出的平均血糖與HbA1c進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)HbA1c與平均血糖有良好的相關(guān)性（R2＝0.84），提出可用HbA1c計(jì)算估算的平均血糖（estimated average glucose，eAG），并適用于大多數(shù)1型/2型糖尿病患者（表3）[16]。然而，需要注意的是，表3中HbA1c對(duì)應(yīng)的平均血糖值僅僅是基于ADAG研究中每例患者的2700個(gè)CGM或SMBG讀數(shù)，有時(shí)會(huì)低估或高估平均血糖水平。同時(shí)，其對(duì)應(yīng)的eAG可信區(qū)間較大，尤其是在較高的HbA1c水平時(shí)。因此，其是否適用于臨床仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。
同時(shí)，基于2019年6月發(fā)布的《CGM數(shù)據(jù)解讀的臨床目標(biāo)：目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間共識(shí)》[17]，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)新增了關(guān)于應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖譜（ambulatory glucose profile，AGP）報(bào)告和目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）評(píng)估血糖管理的推薦，建議：①應(yīng)將可視化的標(biāo)準(zhǔn)化單頁血糖報(bào)告（如AGP）作為所有CGM設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)打印輸出；②TIR與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，應(yīng)作為臨床試驗(yàn)終點(diǎn)，并用于評(píng)估血糖控制。其主要相關(guān)證據(jù)來自于2項(xiàng)研究，一項(xiàng)是DCCT研究，另一項(xiàng)是本課題組基于3262例2型糖尿病患者的研究[18]，結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜病變程度與TIR呈負(fù)相關(guān)，且糖尿病性視網(wǎng)膜病變患病率隨著TIR的增加而降低。近期，本課題組亦就TIR與糖尿病大血管病變的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，對(duì)于2型糖尿病患者，在校正心血管疾病危險(xiǎn)因素后，TIR每增加10%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，C-IMT）異常風(fēng)險(xiǎn)降低6.4%，提示TIR與早期大血管病變有關(guān)[19]。此外，低于目標(biāo)葡萄糖（＜3.9和3.0 mmol/L）或高于目標(biāo)葡萄糖（＞10.0 mmol/L）的時(shí)間占比是評(píng)估治療方案的有效參數(shù)。具體的臨床管理標(biāo)準(zhǔn)化CGM指標(biāo)和AGP報(bào)告樣式見表4和圖1。
低血糖是限制糖尿病患者血糖管理的主要因素。基于的相關(guān)證據(jù)，新標(biāo)準(zhǔn)就“低血糖”部分進(jìn)行了修訂：①新增1項(xiàng)推薦，指出“對(duì)于服用可能導(dǎo)致低血糖藥物的患者，應(yīng)考慮其可能出現(xiàn)的無意識(shí)低血糖，需篩查、評(píng)估出現(xiàn)無意識(shí)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生情況”；②除了攝入葡萄糖或碳水化合物以治療低血糖外，胰高血糖素亦可以用于不能或不愿進(jìn)食碳水化合物患者的低血糖治療。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，除了傳統(tǒng)胰高血糖素注射粉劑，近美國食品藥品監(jiān)督管理局（U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）還批準(zhǔn)了鼻內(nèi)給藥的胰高血糖素和用于皮下注射的胰高血糖素溶液，使用時(shí)需注意確保胰高血糖素在保質(zhì)期內(nèi)；③SMBG和CGM是評(píng)估療效和早期識(shí)別低血糖的重要工具。
6 S9．降糖藥物治療方案
糖尿病的藥物治療是本章節(jié)的重要內(nèi)容，主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。
對(duì)于1型糖尿病患者，胰島素是其zui主要的治療藥物，絕大多數(shù)的1型糖尿病患者應(yīng)使用每天多次胰島素注射治療或胰島素泵治療，并且建議使用*胰島素類似物以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。近期，2種具有強(qiáng)化*作用特征的新型胰島素制劑被引入，分別是吸入性人胰島素和*門冬胰島素。相較于*胰島素類似物，吸入性人胰島素達(dá)峰時(shí)間和作用時(shí)間更短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)和增重效應(yīng)更低；而*門冬胰島素則可更好地減少餐后血糖波動(dòng)。然而，其在糖尿病管理中的地位仍需進(jìn)一步確立。此外，新近上市的長效基礎(chǔ)胰島素類似物（U-300甘精胰島素和德谷胰島素）較U-100甘精胰島素，可能具有更低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
個(gè)體化胰島素治療方案應(yīng)避免糖尿病酮癥酸中毒和嚴(yán)重低血糖，安全地達(dá)到目標(biāo)血糖是治療1型糖尿病的中心原則。近期的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，無論是兒童還是成人1型糖尿病患者，相較于多次胰島素注射治療方案，胰島素泵在降低HbA1c水平并減少嚴(yán)重低血糖發(fā)生方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[21]。然而，目前仍缺乏相關(guān)指南和/或共識(shí)來指導(dǎo)胰島素注射或胰島素泵的診療決策。同時(shí)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了shou個(gè)混合式閉環(huán)胰島素泵（美敦力MiniMed 670G），該系統(tǒng)對(duì)青少年和成人1型糖尿病患者的安全性和有效性已被相關(guān)研究證實(shí)。近的證據(jù)表明，以兒童和成人1型糖尿病患者為研究對(duì)象的為期3個(gè)月的研究中，閉環(huán)系統(tǒng)在控制血糖和減少低血糖方面均優(yōu)于傳感器增強(qiáng)型胰島素泵治療。
對(duì)于2型糖尿病，若無禁忌證且可耐受，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)仍推薦二甲雙胍作為其shou選用藥，同時(shí)新型降糖藥物SGLT-2i和GLP-1 RA地位較前顯著提升。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦，對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，無論HbA1c水平如何，均建議將有明確心血管獲益的SGLT-2i和GLP-1 RA作為降糖治療方案的藥物之一。同時(shí)，新近被FDA批準(zhǔn)的GLP-1 RA口服制劑——索馬魯肽亦被納入聯(lián)合治療的討論中。此外，基于VERIFY研究結(jié)果，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對(duì)于部分患者可以在治療初期即考慮聯(lián)合治療，以延緩治療失效的時(shí)間。由此，對(duì)2型糖尿病患者降糖藥物（圖2）和聯(lián)合注射治療（圖3）總體路徑進(jìn)行了調(diào)整。
S10．心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理
ASCVD定義為動(dòng)脈粥樣硬化引起的一組疾病，包括冠心病、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病，是造成糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要因素。基于現(xiàn)有證據(jù)，本章節(jié)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。
7.1 高血壓/血壓管理
2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，血壓是常規(guī)檢查項(xiàng)目，糖尿病合并高血壓患者需定期監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低的糖尿病合并高血壓患者，其目標(biāo)血壓為140/90 mmHg；對(duì)于心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病合并高血壓患者（已確診ASCVD或10年內(nèi)進(jìn)展為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥15%），建議將血壓控制在130/80 mmHg以下；對(duì)于糖尿病合并高血壓的妊娠女性，為降低產(chǎn)婦高血壓惡化風(fēng)險(xiǎn)并使胎兒宮內(nèi)發(fā)育受損小化，其目標(biāo)血壓由2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)的120～160/80～105 mmHg調(diào)整為135/85 mmHg。
7.2 血脂管理
基于2019年6月發(fā)布的《2018 AHA/ACC血漿膽固醇管理指南執(zhí)行摘要》[22]，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)他汀類藥物治療的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防推薦進(jìn)行了調(diào)整。一級(jí)預(yù)防部分建議：①對(duì)于年齡40～75歲無ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，除生活方式干預(yù)外，還應(yīng)予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；②對(duì)于年齡20～39歲有ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，建議生活方式干預(yù)聯(lián)合他汀類藥物治療；③對(duì)于年齡50～70歲有ASCVD高危風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（尤伴多種ASCVD危險(xiǎn)因素者），建議使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療；④對(duì)于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%的成人糖尿病患者，建議予以大可耐受劑量的他汀類藥物治療，以達(dá)到將低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平降低≥50%的目標(biāo)。
二級(jí)預(yù)防部分建議：①所有年齡段合并ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上予以高強(qiáng)度的他汀類藥物治療；②對(duì)ASCVD*危的糖尿病人群設(shè)定了特定標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C≥1.81 mmol/L者予以他汀類藥物大可耐受劑量，并聯(lián)合其他降LDL-C療法（如依折麥布或PCSK9抑制劑；考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，依折麥布可能是優(yōu)先選擇）；③不能耐受預(yù)期治療強(qiáng)度的患者，應(yīng)予以大可耐受劑量的他汀類藥物；④對(duì)于正在使用他汀類藥物治療且年齡＞75歲的糖尿病患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物；⑤對(duì)于未使用他汀類藥物的年齡＞75歲的糖尿病患者，建議明確潛在獲益和風(fēng)險(xiǎn)后予以他汀類藥物治療；⑥妊娠期女性禁止使用他汀類藥物。
需要注意的是，在“其他脂蛋白組分或靶點(diǎn)治療”部分，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)就REDUCE-IT研究進(jìn)行了討論，建議合并ASCVD或有其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、正通過他汀類藥物降LDL-C但甘油三酯高（1.98～5.64 mmol/L）的患者，可以考慮加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
7.3 抗血小板藥物
沿用2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防策略，若患者對(duì)阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。
7.4 冠心病
2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦，應(yīng)基于患者是否合并ASCVD、ASCVD危險(xiǎn)因素、糖尿病腎病和心力衰竭，進(jìn)行個(gè)體化的心血管疾病治療。具體如下：①對(duì)于合并ASCVD、多種ASCVD危險(xiǎn)因素或糖尿病腎病的2型糖尿病患者，建議予以有明確心血管獲益的SGLT-2i以減少嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生、降低心力衰竭原因的住院風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)于合并ASCVD或有多種ASCVD危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，建議予以有明確心血管獲益的GLP-1 RA以減少嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生；③對(duì)于合并心力衰竭的2型糖尿病患者，可考慮予以SGLT-2i以降低心力衰竭原因的住院風(fēng)險(xiǎn)。
2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)在“降糖治療與心血管結(jié)局”部分指出，考慮到心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，F(xiàn)DA于2008年頒布了一項(xiàng)行業(yè)指南，以指導(dǎo)所有用于治療2型糖尿病新型藥物的心血管結(jié)局試驗(yàn)，但不涉及既往批準(zhǔn)的糖尿病藥物[23]。對(duì)此，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)就已完成的現(xiàn)有降糖藥物心血管結(jié)局試驗(yàn)進(jìn)行了匯總，并按照藥物類別細(xì)化為3個(gè)表格（原文表10.3A：DPP-4抑制劑相關(guān)、表10.3B：GLP-1 RA相關(guān)、表10.3C：SGLT-2i相關(guān)）。同時(shí)，新增了有關(guān)CANCAS、CANVAS-Renal、CREDENCE、DECLARE-TIMI58等SGLT-2i相關(guān)研究的討論。
8 S11．微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理
本部分主要分為慢性腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部護(hù)理4部分。
8.1 慢性腎臟病變
篩查方面，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議病程超過5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者每年至少評(píng)估1次尿白蛋白[如尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）]和估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；對(duì)于UACR＞30 mg/g和/或eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）的患者應(yīng)每年2次監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療。在治療方面，做出了以下修訂：①對(duì)于合并糖尿病腎病的2型糖尿病患者，當(dāng)eGFR≥30 ml/（min·1.73m2），UACR＞30 mg/g（尤其是＞300 mg/g）時(shí)，考慮予以SGLT-2i以延緩慢性腎臟病進(jìn)展和/或降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加且合并慢性腎臟病的患者，GLP-1 RA可延緩慢性腎臟病的進(jìn)展和/或降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②在沒有容量減少的情況下，單純血肌酐輕微增加（＜30%）時(shí)，不建議停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑[如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）]。
8.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變
本部分在既往基礎(chǔ)上，對(duì)視網(wǎng)膜病變篩查進(jìn)行了修訂，并納入了通過遠(yuǎn)程視網(wǎng)膜閱片和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估工具來改善篩查途徑的相關(guān)建議，指出：①若≥1年的眼科檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變且血糖控制良好，可考慮每1～2年篩查1次。如果存在任何程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)至少每年由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行散瞳眼底檢查；如果視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，則需增加監(jiān)測(cè)頻率。②可考慮通過眼底攝片（遠(yuǎn)程閱片或經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估工具）改善糖尿病視網(wǎng)膜篩查，若需要進(jìn)一步行全面眼科檢查，需提供及時(shí)轉(zhuǎn)診的相關(guān)途徑。未來是否將人工智能糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查系統(tǒng)納入指南，作為常規(guī)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查手段仍需進(jìn)一步探討。
8.3 神經(jīng)病變
糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種排除診斷，而其早期識(shí)別和適當(dāng)管理很重要。需要強(qiáng)調(diào)的是，除改善血糖控制外，目前尚無針對(duì)潛在神經(jīng)損傷的特殊治療方法。
8.4 足部護(hù)理
2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議糖尿病足高危人群（包括嚴(yán)重的神經(jīng)病變、足部畸形、潰瘍、骨痂形成、周圍循環(huán)不良或既往有截肢史）使用專門的治療鞋。同時(shí)，就外周動(dòng)脈疾病評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)對(duì)外周動(dòng)脈疾病的初篩包括步速下降、腿部疲勞、跛行和足背動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)估史，若有周圍血管病變癥狀或體征，則應(yīng)進(jìn)行踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）測(cè)定。此外，應(yīng)對(duì)患有糖尿病足和周圍血管病變的患者進(jìn)行以下至少1項(xiàng)檢查：皮膚灌注壓力（≥40 mmHg）、足趾壓力（≥30 mmHg）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2≥25 mmHg）。若患者出現(xiàn)糖尿病足部潰瘍伴足踝血壓＜50 mmHg、足趾壓力＜30 mmHg或TcPO2＜25 mmHg，應(yīng)考慮進(jìn)行緊急血管成像和血運(yùn)重建。
9 S13．兒童和青少年糖尿病管理
本章節(jié)在2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步完善。為了提供更多有關(guān)個(gè)體化治療目標(biāo)的詳細(xì)信息，在“血糖控制”部分新增了關(guān)于HbA1c控制目標(biāo)的推薦，強(qiáng)調(diào)HbA1c控制目標(biāo)必須因人制宜并隨著病程進(jìn)展不斷評(píng)估修正，而對(duì)于絕大多數(shù)兒童，HbA1c＜7%是合適的控制目標(biāo)。然而，對(duì)于有以下情況者，應(yīng)適當(dāng)放寬HbA1c控制目標(biāo)（如7.5%）：無法明確表述低血糖癥狀或有意識(shí)低血糖，無法獲取胰島素類似物、先進(jìn)的胰島素輸注技術(shù)和/或CGM，無法定期監(jiān)測(cè)血糖或具有非血糖因素性HbA1c增加。此外，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命有限或有合并癥的患者，HbA1c控制目標(biāo)可以被進(jìn)一步放寬（如8%）。當(dāng)然，如果可以在沒有明顯低血糖、對(duì)健康的負(fù)性影響或過度的護(hù)理負(fù)擔(dān)或非血糖因素性HbA1c降低（如紅細(xì)胞壽命減少）的情況下達(dá)到目標(biāo)，臨床醫(yī)師也可以根據(jù)實(shí)際情況選擇更嚴(yán)格的HbA1c目標(biāo)（如6.5%）。而對(duì)于處于蜜月期的患者，較低的HbA1c控制目標(biāo)更為合適。
同時(shí)，“心血管疾病危險(xiǎn)因素管理”部分亦就血壓、血脂的篩查和診療進(jìn)行了修訂，指出應(yīng)在每次例行就診時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)定，對(duì)發(fā)現(xiàn)血壓升高或有高血壓的兒童需在不同的3 d進(jìn)行確認(rèn)，相應(yīng)的治療推薦見表5。初次血脂測(cè)定則應(yīng)在血糖初次得到控制且年齡≥2歲時(shí)進(jìn)行，若初次測(cè)定LDL-C≤2.6 mmol/L，則建議在9～11歲時(shí)進(jìn)行復(fù)查；若LDL-C水平尚可（＜2.6 mmol/L），則每3年定期監(jiān)測(cè)血脂。同時(shí)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)還指出，可以在非空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)定非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）水平作為初步檢測(cè)，并測(cè)定空腹血脂指標(biāo)進(jìn)行確診。
此外，基于新證據(jù)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)支持采用與既往推薦相比更低頻率的眼底檢查（每2年1次，若風(fēng)險(xiǎn)低可進(jìn)一步降低至每4年1次），并推薦將利拉魯肽用于年齡≥10歲兒童的治療（既往無甲狀腺髓樣癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病史或家族史；二甲雙胍治療無法達(dá)標(biāo)時(shí)）。
10 S14．妊娠合并糖尿病管理
隨著肥胖在世界范圍內(nèi)的流行，GDM的患病率逐步上升，母嬰風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，相關(guān)人群的孕前保健、孕期血糖控制管理和產(chǎn)后保健至關(guān)重要。
10.1 孕前保健
較2019年ADA標(biāo)準(zhǔn)，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)女性糖尿病患者的孕前保健，指出在血糖達(dá)標(biāo)外，還需關(guān)注孕產(chǎn)婦營養(yǎng)、糖尿病教育、糖尿病合并癥和并發(fā)癥篩查，并就孕前教育、醫(yī)學(xué)評(píng)估和篩查進(jìn)行了總結(jié)探討（詳見原文表14.1）。
10.2 孕期血糖控制
胰島素是治療GDM的shou選藥物。對(duì)于GDM患者，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議定期監(jiān)測(cè)其空腹和餐后血糖，以達(dá)到空腹血糖＜5.3 mmol/L，1hPG＜7.8 mmol/L或2hPG＜6.7 mmol/L。
對(duì)于部分妊娠前已被診斷為糖尿病的女性，建議同時(shí)定期測(cè)定餐前血糖。由于孕期紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)率增加，妊娠期HbA1c水平低于非妊娠期。因此，在無顯著低血糖反應(yīng)的前提下，HbA1c的*控制目標(biāo)是6%；若有可能出現(xiàn)低血糖事件，可將目標(biāo)適當(dāng)放寬至7%。除SMBG外，CGM亦有助于GDM患者HbA1c達(dá)標(biāo)，并有助于降低妊娠合并1型糖尿病患者巨大兒和新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。但需指出的是，CGM指標(biāo)并不能代替SMBG，且孕期不建議使用eAG作為常規(guī)管理指標(biāo)。
10.3 產(chǎn)后保健
產(chǎn)后胰島素抵抗立即急劇下降，因此需要及時(shí)評(píng)估和調(diào)整胰島素用量，產(chǎn)后初期胰島素需求量多為妊娠前胰島素用量的1/2。2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)，有GDM病史的女性建議至少每3年進(jìn)行1次2型糖尿病或糖尿病前期篩查。對(duì)于有新近GDM病史的女性，建議在產(chǎn)后4～12周行OGTT判斷糖代謝狀態(tài)；若合并糖尿病前期，則予以生活方式干預(yù)和/或二甲雙胍預(yù)防糖尿病。同時(shí)，應(yīng)與所有具有生育能力的糖尿病女性患者討論避孕計(jì)劃；若再次懷孕，應(yīng)行孕前篩查和孕前護(hù)理，以識(shí)別治療高血糖并預(yù)防先天性畸形。此外，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)表明，產(chǎn)后保健還應(yīng)包括社會(huì)心理評(píng)估和自我護(hù)理支持。
在研究證據(jù)的支持下，2020年ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原有內(nèi)容進(jìn)行了更新，使控制目標(biāo)更明確，治療方案更具體，以期深化臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病復(fù)雜本質(zhì)的理解，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，強(qiáng)化“以患者為中心”的理念，指導(dǎo)臨床醫(yī)師從實(shí)際需要和個(gè)人需求出發(fā)，進(jìn)行個(gè)體化治療。
來源：人民衛(wèi)生出版社《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》
引用本文：
應(yīng)令雯，周健．2020年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2020，12（1）：59-70．
