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不同Calot 三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者療效對比分析

牛四明

【 摘要】 目的 比較不同 Calot 三角解剖入路在腹腔鏡膽囊切除術（ LC） 中的應用效果。  方法  根據不同 Calot 三角解剖入路方式分組， 在行 LC 術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者時，100 例采用膽囊后三角解剖入路 （ 觀察組） ，另 100 例采用膽囊三角入路（ 對照組） ，采用免疫比濁法測定血清 C 反應蛋白（ CRP） ，采用 ELISA 法測定血清白細胞介素 - 6（  IL- 6） 、白介素 - 8（  IL- 8） 和腫瘤壞死因子 - α（  TNF- α） 水平，采用視覺模擬評分（  VAS） 工具評估疼痛程度，比較兩組手術指標及手術前后血清細胞因子水平變化。 結果  在手術中，發(fā)現觀察組膽囊周圍出現粘連53 例，  對照組 50 例；  兩組無膽囊粘連患者組間各手術指標、  手術并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率比較均無顯著性差異

（ P>0.05） ；觀察組粘連患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間和術后 VAS 評分分別為（ 29.4± 4.3）   min、（  33.9±4.6）   ml、（  26.0±4.2）   h、（  6.0±1.0）   d 和 （  4.0±1.5）   分，   均顯著少于或輕于對照組粘連患者

【（  59.1±5.5）   min、（  45.6±4.1）   ml、（  30.3±4.5）   h、（  8.4±1.0）   d 和（  4.8±1.3）   分，P<0.05】；觀察組膽囊粘連患者無并發(fā)癥和中轉開腹者， 而對照組膽囊粘連患者則分別為 8.0%和 8.0%（ P<0.05） ； 治療后， 觀察組血清 CRP、IL- 6、IL- 8 和 TNF- α 水平均顯著低于對照組（ P<0.05） 。 結論  經膽囊后三角解剖入路行 LC 術能明顯減少膽囊粘連患者術中出血量，顯著降低并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率。 在 LC 術中需密切觀察膽囊粘連與否及其程度等情況，而給予合理的處理。

【 關鍵詞】 膽囊結石；腹腔鏡膽囊切除術；Calot 三角；解剖入路；治療

DOI：10.3969/j.issn.1672- 5069.2018.03.032

Com parative analysis of  different  Calot  triangle  anatom ical  approaches  during  laparoscopic cholecystectom y in the treatm ent of patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis Niu Siming.  Department  of  General  Surgery，Zhoukou  Hospital  of  Traditional  Chinese  Medicine，Zhoukou  466000，Henan Province，China

【 Abstract 】 Objective    To  analyze  the  efficacy  of  different  Calot  triangle  anatomical  approaches  during

laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis. Methods 200 patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis were divided into two groups according to    different    Calot    triangle    anatomical    approaches    during    LC，and    100    patients    received    LC    by    posterior gallbladder  triangle  anatomical  approach （observation  group） and  another  100  by  gallbladder  triangle  approach

（control  group）.  The  operation  indexes  were  compared，and  serum  cytokines  were  detected  by  ELISA.  Results    We

found 53 patients in observation  group  and  50  in  control  having  adhesion  around  gallbladder  during  LC.  There was no significant differences between the two groups without adhesion as respect to operational indexes， complications  and  the  rates  of  conversion  to  laparotomy （P>0.05）；The  operation  time，intraoperative  bleeding，time for  intestinal  function  recovery  after  operation，hospital  stay  and  postoperative  visual  analogue  scale （VAS） score  of pain  in  patients  with  adhesion  in  the  observation  group  were （29.4±4.3） min，（33.9±4.6） ml，（26.0±4.2） h，（6.0± 1.0） d，and（4.0±1.5），significantly  shorter，lesser  or  lower  than  those  in  patients  with  adhesion  in  the  control  group [（59.1 ±5.5） min，（45.6 ±4.1） ml，（30.3 ±4.5） h，（8.4 ±1.0） d，and   （4.8 ±1.3），P <0.05]；There  was  not  incidence   of complications or conversion to laparotomy in patients with adhesion around gallbladder in the observation group，

while they were 8.0% and 8.0% in patients with  adhesion around gallbladder in the control group （P<

作者單位：466000  河南省周口市中醫(yī)院普外科

作者：牛四明，男，47 歲，大學本科，副主任醫(yī)師。研究方向：肝膽外科疾病診療。

0.05）；Serum  levels  of  C  reactive  protein，interleukin-

6，interleukin   -8   and   tumor   necrosis   factor   α   after operation  in  the  observation  group  were  significantly

lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Posterior gallbladder triangle anatomical approach can significantly reduce bleeding in patients with gallbladder adhesion， significantly decrease the incidence of complications   and   the   rate   of   conversion   to   open   operation.   In   laparoscopic   cholecystectomy，the     gallbladder adhesion needs to be observed closely and dealt with properly.

【Key  words】 Gallbladder  stones；Laparoscopic  cholecystectomy；Calot  triangle;  Anatomical  approach；Therapy

膽囊結石患者往往伴有慢性膽囊炎，結石長時間的刺激會造成膽囊黏膜損傷， 其發(fā)病與飲食、遺傳、肥胖等多種因素有關。 目前，臨床治療膽囊結石伴慢性膽囊炎以手術切除為主，腹腔鏡膽囊切除術（ laparoscopic cholecystectomy，LC） 相比開腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，已成為膽囊良性疾病治療的*術式[1]。 但臨床發(fā)現 LC 仍存在膽道損傷等相關并發(fā)癥， 主要與術中 Calot 三角解剖不當有關。 Calot 三角區(qū)域生理解剖結構異常會增加 LC 操作難度， 進而引發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥[2，3]。研究表明 Calot 三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關，不同的入路途徑對手術效果和安全性可能造成較大的差異[4]。 王付龍等[5]認為經膽囊后三角入路行 LC 手術安全可行，能準確辨識肝外膽管解剖結構及其異常情況， 有利于術中對三角區(qū)的解剖，減少膽管損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。 膽囊后 - 前三角解剖入路可清晰地顯示 Calot 三角解剖結構， 且操作簡單，易于掌握[6]。 目前，關于 Calot 三角解剖技巧或入路途徑研究較多， 本研究通過比較不同Calot 三角解剖入路在 LC 術中的應用效果，以為手術*解剖入路選擇提供依據， 現將結果報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料  2013 年 10 月～2016 年 10 月我科收治的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者 200 例， 男 89 例，女 111 例；年齡為 20～73 歲，平均年齡（ 47.6± 4.3） 歲。 術前經超聲或 CT 等影像學檢查診斷，符合LC 手術指征，肝腎功能正常。 排除肝腎功能嚴重障礙、凝血機制障礙、妊娠期或哺乳期婦女。 根據不同Calot 三角解剖入路方式將患者分為觀察組 100 例和對照組 100 例，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（ P>0.05） ，具有可比性?；颊吆炇鹗中g知情同意書。 本研究經我院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。

LC 術方法 氣管插管，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。建立 CO2 氣腹，維持腹內壓 12～14 mmHg。在觀察組，采取膽囊后三角解剖入路三孔法 LC 術，將操作器械置入后先探查腹腔， 再探查膽囊粘連情況。

辨別肝十二指腸韌帶走向和膽總管窗，評估手術風險。 確定并往左上牽拉反轉膽囊壺腹部，以顯露膽囊后三角區(qū)，通過電凝鉤經由膽囊底體交界處后緣往膽囊壺腹部、 膽囊管方向至膽總管上段 0.5 cm 處，切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角相關組織，顯露壺腹部和膽囊管大體輪廓，精心處理膽囊后支動脈等特殊結構。 往右下牽拉壺腹部， 以顯露 Calot 三角，自壺腹部行切口，分離 Calot 三角內漿膜層，穿通前后三角，以充分顯露且確定膽囊管、肝總管和膽總管之間的關系。 離斷膽囊管，敞開膽囊三角，略微分離以辨識膽囊血管，夾閉之，切除膽囊；在對照組，行膽囊三角解剖入路三孔法 LC 術，常規(guī)操作。術后均留置引流管，1～2 d 后拔除。

指標檢測 采用免疫比濁法測定血清 C 反應蛋

白（ CRP，上海信裕生物科技有限公司） ；采用 ELISA 法測定血清白細胞介素 - 6（ interleukin- 6，IL- 6） 、白介素 - 8（  interleukin - 8，IL- 8） 和腫瘤壞死因子 - α

（ tumor necrosis factor- α，TNF- α） 水平（ 上海恒遠

生物科技有限公司） 。

疼痛評分 采用視覺模擬評分（ VAS） 工具評估疼痛程度，共 0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示痛，分數越高表示疼痛越嚴重。
統計學方法  應用 SPSS  20.0 統計軟件分析數據，計數資料采用 x2 檢驗，計量資料以 x±s 表示，采用 t 檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

兩組手術時間、術中出血量等指標比較 觀察組存在局部粘連的患者手術時間、術后腸胃恢復時間和住院時間均明顯短于對照組粘連者，術中出血量和術后 VAS 評分均明顯少于對照組粘連者，差異有統計學意義（ P<0.05） ；兩組無粘連患者上述指標比較差異均無統計學意義（ P>0.05，表 1） 。
兩組并發(fā)癥和中轉開腹情況比較    觀察組無并發(fā)癥或中轉開腹發(fā)生；對照組粘連組并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率均顯著高于觀察組（ P<0.05） ，而兩組無膽囊粘連患者組間比較差異無統計學意義（ P>0.05， 表 2） 。

不同Calot 三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者療效對比分析

牛四明

【 摘要】 目的 比較不同 Calot 三角解剖入路在腹腔鏡膽囊切除術（ LC） 中的應用效果。  方法  根據不同 Calot 三角解剖入路方式分組， 在行 LC 術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者時，100 例采用膽囊后三角解剖入路 （ 觀察組） ，另 100 例采用膽囊三角入路（ 對照組） ，采用免疫比濁法測定血清 C 反應蛋白（ CRP） ，采用 ELISA 法測定血清白細胞介素 - 6（  IL- 6） 、白介素 - 8（  IL- 8） 和腫瘤壞死因子 - α（  TNF- α） 水平，采用視覺模擬評分（  VAS） 工具評估疼痛程度，比較兩組手術指標及手術前后血清細胞因子水平變化。 結果  在手術中，發(fā)現觀察組膽囊周圍出現粘連53 例，  對照組 50 例；  兩組無膽囊粘連患者組間各手術指標、  手術并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率比較均無顯著性差異

（ P>0.05） ；觀察組粘連患者手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間和術后 VAS 評分分別為（ 29.4± 4.3）   min、（  33.9±4.6）   ml、（  26.0±4.2）   h、（  6.0±1.0）   d 和 （  4.0±1.5）   分，   均顯著少于或輕于對照組粘連患者

【（  59.1±5.5）   min、（  45.6±4.1）   ml、（  30.3±4.5）   h、（  8.4±1.0）   d 和（  4.8±1.3）   分，P<0.05】；觀察組膽囊粘連患者無并發(fā)癥和中轉開腹者， 而對照組膽囊粘連患者則分別為 8.0%和 8.0%（ P<0.05） ； 治療后， 觀察組血清 CRP、IL- 6、IL- 8 和 TNF- α 水平均顯著低于對照組（ P<0.05） 。 結論  經膽囊后三角解剖入路行 LC 術能明顯減少膽囊粘連患者術中出血量，顯著降低并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率。 在 LC 術中需密切觀察膽囊粘連與否及其程度等情況，而給予合理的處理。

【 關鍵詞】 膽囊結石；腹腔鏡膽囊切除術；Calot 三角；解剖入路；治療

DOI：10.3969/j.issn.1672- 5069.2018.03.032

Com parative analysis of  different  Calot  triangle  anatom ical  approaches  during  laparoscopic cholecystectom y in the treatm ent of patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis Niu Siming.  Department  of  General  Surgery，Zhoukou  Hospital  of  Traditional  Chinese  Medicine，Zhoukou  466000，Henan Province，China

【 Abstract 】 Objective    To  analyze  the  efficacy  of  different  Calot  triangle  anatomical  approaches  during

laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis. Methods 200 patients with gallbladder stones with chronic cholecystitis were divided into two groups according to    different    Calot    triangle    anatomical    approaches    during    LC，and    100    patients    received    LC    by    posterior gallbladder  triangle  anatomical  approach （observation  group） and  another  100  by  gallbladder  triangle  approach

（control  group）.  The  operation  indexes  were  compared，and  serum  cytokines  were  detected  by  ELISA.  Results    We

found 53 patients in observation  group  and  50  in  control  having  adhesion  around  gallbladder  during  LC.  There was no significant differences between the two groups without adhesion as respect to operational indexes， complications  and  the  rates  of  conversion  to  laparotomy （P>0.05）；The  operation  time，intraoperative  bleeding，time for  intestinal  function  recovery  after  operation，hospital  stay  and  postoperative  visual  analogue  scale （VAS） score  of pain  in  patients  with  adhesion  in  the  observation  group  were （29.4±4.3） min，（33.9±4.6） ml，（26.0±4.2） h，（6.0± 1.0） d，and（4.0±1.5），significantly  shorter，lesser  or  lower  than  those  in  patients  with  adhesion  in  the  control  group [（59.1 ±5.5） min，（45.6 ±4.1） ml，（30.3 ±4.5） h，（8.4 ±1.0） d，and   （4.8 ±1.3），P <0.05]；There  was  not  incidence   of complications or conversion to laparotomy in patients with adhesion around gallbladder in the observation group，

while they were 8.0% and 8.0% in patients with  adhesion around gallbladder in the control group （P<

作者單位：466000  河南省周口市中醫(yī)院普外科

作者：牛四明，男，47 歲，大學本科，副主任醫(yī)師。研究方向：肝膽外科疾病診療。

0.05）；Serum  levels  of  C  reactive  protein，interleukin-

6，interleukin   -8   and   tumor   necrosis   factor   α   after operation  in  the  observation  group  were  significantly

lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Posterior gallbladder triangle anatomical approach can significantly reduce bleeding in patients with gallbladder adhesion， significantly decrease the incidence of complications   and   the   rate   of   conversion   to   open   operation.   In   laparoscopic   cholecystectomy，the     gallbladder adhesion needs to be observed closely and dealt with properly.

【Key  words】 Gallbladder  stones；Laparoscopic  cholecystectomy；Calot  triangle;  Anatomical  approach；Therapy

膽囊結石患者往往伴有慢性膽囊炎，結石長時間的刺激會造成膽囊黏膜損傷， 其發(fā)病與飲食、遺傳、肥胖等多種因素有關。 目前，臨床治療膽囊結石伴慢性膽囊炎以手術切除為主，腹腔鏡膽囊切除術（ laparoscopic cholecystectomy，LC） 相比開腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，已成為膽囊良性疾病治療的*術式[1]。 但臨床發(fā)現 LC 仍存在膽道損傷等相關并發(fā)癥， 主要與術中 Calot 三角解剖不當有關。 Calot 三角區(qū)域生理解剖結構異常會增加 LC 操作難度， 進而引發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥[2，3]。研究表明 Calot 三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關，不同的入路途徑對手術效果和安全性可能造成較大的差異[4]。 王付龍等[5]認為經膽囊后三角入路行 LC 手術安全可行，能準確辨識肝外膽管解剖結構及其異常情況， 有利于術中對三角區(qū)的解剖，減少膽管損傷等相關并發(fā)癥的發(fā)生。 膽囊后 - 前三角解剖入路可清晰地顯示 Calot 三角解剖結構， 且操作簡單，易于掌握[6]。 目前，關于 Calot 三角解剖技巧或入路途徑研究較多， 本研究通過比較不同Calot 三角解剖入路在 LC 術中的應用效果，以為手術*解剖入路選擇提供依據， 現將結果報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料  2013 年 10 月～2016 年 10 月我科收治的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者 200 例， 男 89 例，女 111 例；年齡為 20～73 歲，平均年齡（ 47.6± 4.3） 歲。 術前經超聲或 CT 等影像學檢查診斷，符合LC 手術指征，肝腎功能正常。 排除肝腎功能嚴重障礙、凝血機制障礙、妊娠期或哺乳期婦女。 根據不同Calot 三角解剖入路方式將患者分為觀察組 100 例和對照組 100 例，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（ P>0.05） ，具有可比性?；颊吆炇鹗中g知情同意書。 本研究經我院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。

LC 術方法 氣管插管，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。建立 CO2 氣腹，維持腹內壓 12～14 mmHg。在觀察組，采取膽囊后三角解剖入路三孔法 LC 術，將操作器械置入后先探查腹腔， 再探查膽囊粘連情況。

辨別肝十二指腸韌帶走向和膽總管窗，評估手術風險。 確定并往左上牽拉反轉膽囊壺腹部，以顯露膽囊后三角區(qū)，通過電凝鉤經由膽囊底體交界處后緣往膽囊壺腹部、 膽囊管方向至膽總管上段 0.5 cm 處，切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角相關組織，顯露壺腹部和膽囊管大體輪廓，精心處理膽囊后支動脈等特殊結構。 往右下牽拉壺腹部， 以顯露 Calot 三角，自壺腹部行切口，分離 Calot 三角內漿膜層，穿通前后三角，以充分顯露且確定膽囊管、肝總管和膽總管之間的關系。 離斷膽囊管，敞開膽囊三角，略微分離以辨識膽囊血管，夾閉之，切除膽囊；在對照組，行膽囊三角解剖入路三孔法 LC 術，常規(guī)操作。術后均留置引流管，1～2 d 后拔除。

指標檢測 采用免疫比濁法測定血清 C 反應蛋

白（ CRP，上海信裕生物科技有限公司） ；采用 ELISA 法測定血清白細胞介素 - 6（ interleukin- 6，IL- 6） 、白介素 - 8（  interleukin - 8，IL- 8） 和腫瘤壞死因子 - α

（ tumor necrosis factor- α，TNF- α） 水平（ 上海恒遠

生物科技有限公司） 。

疼痛評分 采用視覺模擬評分（ VAS） 工具評估疼痛程度，共 0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示痛，分數越高表示疼痛越嚴重。
統計學方法  應用 SPSS  20.0 統計軟件分析數據，計數資料采用 x2 檢驗，計量資料以 x±s 表示，采用 t 檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

結果

兩組手術時間、術中出血量等指標比較 觀察組存在局部粘連的患者手術時間、術后腸胃恢復時間和住院時間均明顯短于對照組粘連者，術中出血量和術后 VAS 評分均明顯少于對照組粘連者，差異有統計學意義（ P<0.05） ；兩組無粘連患者上述指標比較差異均無統計學意義（ P>0.05，表 1） 。
兩組并發(fā)癥和中轉開腹情況比較    觀察組無并發(fā)癥或中轉開腹發(fā)生；對照組粘連組并發(fā)癥和中轉開腹發(fā)生率均顯著高于觀察組（ P<0.05） ，而兩組無膽囊粘連患者組間比較差異無統計學意義（ P>0.05， 表 2） 。

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